Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

Ставропольский край

Управление (труда и) социальной защиты населения _________________ района

Заявление

Гр. _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина: _______________ серия _______________ N _____________

дата выдачи: ____._____._______, дата рождения: ____._____._____

кем выдан: ______________________________________________________________

когда выдан: ____________________________________________________________

адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):

_________________________________________________________________________

адрес пребывания (если есть)

_________________________________________________________________________

контактный телефон _______________, e-mail: ________________ (если есть).

Прошу

(сделать отметку напротив одной или нескольких государственных услуг)

1.		назначить единовременное пособие при рождении ребенка;
2.		назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет гражданам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию;
3.		назначить ежемесячное пособие на ребенка;
4.		назначить ежегодное социальное пособие на проезд студентам;
5а#		назначить ежемесячное денежное пособие лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными - несовершеннолетними;
5б.		назначить дополнительное ежемесячное обеспечение ВИЧ-инфицированных - совершеннолетних# в возрасте до 18 лет, зараженных вирусом иммунодефицита человека в лечебных учреждениях;
6.		назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
7.		установить ежемесячную денежную выплату ветеранам труда;
8.		установить ежемесячную денежную выплату труженикам тыла;
9.		установить ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий#
10.		установить компенсацию в размере 50 процентов абонентской платы за телефон, услуг за пользование радио и коллективной телевизионной антенной (нужно подчеркнуть);
11.		оплатить проезд по территории РФ (туда и обратно) один раз в год ж/д транспортом, а в районах, не имеющих ж/д сообщения, -водным, воздушным или м/г автотранспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда (нужное подчеркнуть);
12.		присвоить звание "Ветеран труда";
13.		установить ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России";
14.		установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, и инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;
15.		установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда в случае смерти граждан, ставших инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, ежемесячную денежную сумму в связи с потерей кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой#
16.		установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности);
17.		установить ежегодную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставших инвалидами;
18.		установить единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставших инвалидами;
19.		установить единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;
20.		установить ежегодную компенсацию за вред здоровью участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
21.		установить ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на каждого нетрудоспособного члена семьи, бывшего на его иждивении независимо от размера пенсии;
22.		установить ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
23.		провести индивидуальную профилактическую работу в отношении несовершеннолетнего или его семьи;
24.		направить в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (приют);
25.		направить в краевой реабилитационный центр для детей и подростков и ограниченными возможностями "Орленок";
26.		предоставить путевку в лагерь;
27.		признать семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущими;
28.		выдать абонементную книжку на проезд на сезонных автобусных маршрутах в садоводческие общества инвалидам и родителям, имеющим детей-инвалидов в возрасте до 18-ти лет;
29.		предоставление в аренду земельных участков, находящихся в муниципальной собственности;
30.		предоставление государственного или муниципального имущества в аренду;
31.		оформление архивных справок;
32.		предоставление копий архивных документов.

     Прошу выплачивать (выплатить) установленную мне денежную выплату

(компенсацию, субсидию, пособие) через

(заполняется только для денежных выплат, пособий, субсидий, доплат и

компенсаций)

сбербанк, банк (наименование отделения) _________________________________________________________________

номер ОСБ и его структурного

подразделения

/

лицевой счет

почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания) - нужное

подчеркнуть, номер почтового отделения __________________________________

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты

населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной

услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других

обязательств.

Дата подачи заявления ___.__________.20____

Подпись получателя _________________________

               Дата принятия документов ___.__________.20____

               Фамилия, имя, отчество специалиста _______________________

Подпись специалиста _______________________

Расписка
о приеме (отказе в приеме) документов

ФИО гражданина __________________________________________________________

на предоставление государственной услуги по выплате единовременной

компенсации за вред здоровью

Отметка о представленных документах	Наименование документов	Документы, которые будут истребованы МФЦ
	1. Для заявителя (инвалида)
	Паспорт Заявление о выплате денежной компенсации Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
	II. Для законного представителя (представителя), опекуна
	Кроме перечисленных выше: Паспорт Доверенность, составленная в простой письменной форме или заверенная в нотариальном порядке Заверенная копия решения суда о признании гражданина недееспособным

     Дата приема документов ___ _________________20__ г.

     Срок получения уведомления ___ _____________20__ г. (10 дней со дня

приема документов)

     Подпись специалиста ___________________

     Телефон для справок ___________________

     E-mail для справок: _____________________