Приложение N 11. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 11

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

ПРАВИТЕЛЬСТВО СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

КОМИТЕТ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

г. Ставрополь, ул. Ленина, 217а, т.: 94-15-90, 94-15-94

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом)
лицензионных требований и условий для осуществления медицинской
деятельности

г. ____________________ с "___" _________ 200_ г.

_______ час ______ мин.

"___" _______ 200_ г.

_______ час ______ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по лицензированию отдельных видов деятельности

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на основании постановления Губернатора Ставропольского края от 05.10.2006 г. N 686 "Об утверждении Положения о комитете Ставропольского края по лицензированию отдельных видов деятельности", приказа (распоряжения) председателя комитета на проведение проверки от "___" _________ 200 _ г. N __________, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________________

                  (полное название соискателя лицензии (лицензиата)

__________________________________________________________________________________

юридический адрес:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

контактный телефон: ______________________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: ______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

При проверке со стороны __________________________________________________________

                        (полное название соискателя лицензии (лицензиата)

__________________________________________________________________________________

присутствовали:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.

В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного рееста# индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)

ОГРН (ГРН) ___________________________

ИНН _________________________________

ОКПО ________________________________

Учредительные документы:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие установленным к ним требованиям и обеспечивающие использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата), соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено:

соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные сведения/ представлены неполные и недостоверные сведения

Выводы:

установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

Объяснения проверяемого _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

_____________________________________________________________  _______________

              (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

______________________________________________________________  _______________

              (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

______________________________________________________________  _______________

              (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N _____________ от _______________ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/ журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)".

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны ___________________________________________________________________

                           (название соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________________________________________      ______________

                 (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

______________________________________________________________      ______________

                (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)

Копия акта получена

______________________________________________________________      ______________

               (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. _______________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________________