Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета Ставропольского края по лицензированию отдельных видов деятельности от 28 января 2008 г. N 18-о/д "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования"
- Приложение N 49. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом " О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение N 49. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом " О наркотических средствах и психотропных веществах"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе Microsoft Word
Приложение N 49
к приказу
от 28 января 2008 г. N 18-о/д
ПРАВИТЕЛЬСТВО СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
КОМИТЕТ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
г. Ставрополь, ул. Ленина, 217-а, т. 94-15-90, 94-15-94
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
г. ____________________ "___" _________ 200_ г.
_______ ч. ______ мин.
Специалистами комитета Ставропольского края по лицензированию отдельных видов
деятельности ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________, действующими на основании приказа председателя комитета от
"___" _________ 200_ г. N ________ в присутствии должностных лиц со стороны
лицензиата/соискателя лицензии
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
была осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий/возможности
выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ"
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица: ________________________________________________
Телефон/факс: Директора ________________ Ответственного за хранение и учет НС и ПВ
___________________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер: ___________________________________
ИНН юридического лица _____________________________________________________________
ИФНС ______________________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
___________________________________________________________________________________
Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений) __________
Лицензия на вид деятельности ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
выдана_____________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _______ от "___" _______________ г.
Срок действия лицензии до "___" _______________ г.
Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:
|
разработка |
|
хранение |
|
распределение |
|
|
производство |
|
перевозка |
|
приобретение |
|
|
изготовление |
|
отпуск |
|
использование |
|
|
переработка |
|
реализация |
|
уничтожение |
|
Последнее обследование проведено _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование контролирующей организации, дата)
Какие предложения и замечания не выполнены _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В ходе проверки соблюдения лицензиатом / возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий установлено:
I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:
1. Наличие у лицензиата/соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для
осуществления лицензируемой деятельности
1.1. Договор аренды / свидетельство о праве собственности ________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
сроком с "___" _______________ г. по "___" _______________ г.
1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы ______________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(N, дата выдачи, срок действия заключения)
- санитарное состояние помещений _________________________________________________
- необходимость в капитальном или косметическом ремонте __________________________
1.3. Наличие оборудования
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др.
документы)
2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами
охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления
лицензируемой деятельности
2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений,
где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать дату и N)
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(перечислить помещения, на которые выдано заключение)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по
плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:
- месячного запаса
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
трех-пятидневного запаса: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
однодневного запаса: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с
наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892
3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы
здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных
обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний
наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди
них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации
непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и
деятельности, связанной с источником повышенной опасности
__________________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных
обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам,
непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое
преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным
работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с
незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с
наркотическими средствами и психотропными веществами
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)
4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего
медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и
др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или)
специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие
требованиям и характеру выполняемой работы
4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:
Провизоры _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный N сертификата, дата
выдачи, срок действия)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
фармацевты _______________________________________________________________________
(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный N сертификата, дата
выдачи, срок действия)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
медицинские работники ____________________________________________________________
другие специалисты _______________________________________________________________
4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и
психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.3. Наличие штатного расписания
__________________________________________________________________________________
4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями
Трудового кодекса РФ _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.5. Правила внутреннего трудового распорядка ____________________________________
(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)
4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):
на специалистов ________________ на вспомогательный персонал _____________________
__________________________________________________________________________________
5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения
специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами
отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 4
ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций,
связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":
5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать соответствие\несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к
ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в
журнале, подшитых в хронологическом порядке)
__________________________________________________________________________________
5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(ФИО, дата и N приказа)
5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением
журнала регистрации операций ______________________________________________________
(ФИО, дата и N приказа)
5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, перечень которых утвержден
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об
утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации"
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации ____________________________
5.6 Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки
сейфов ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и психотропных
веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать периодичность проведения)
5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия __________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при
осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (соблюдение правил и
порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления,
отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и
использования наркотических средств и психотропных веществ):
1. Разработка, переработка:
1.1. Наличие государственного заказа на разработку наркотических средств и
психотропных веществ
_________________________________________________________________________________
(указать основание)
1.2. Указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных для
разработки ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1.3. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ
_________________________________________________________________________________
2. Производство, изготовление (промышленное), реализация
2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации
производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98
_________________________________________________________________________________
2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) наркотических
средств и психотропных веществ __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения, наличие и N ФС или ФСП и
др.)
2.3 Виды производственных операций:
- производство активных фармацевтических субстанций _____________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- производство/изготовление готовых лекарственных средств
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- фасовка и упаковка ___________________________________________________________
- производство / изготовление по контракту ______________________________________
_________________________________________________________________________________
другое __________________________________________________________________________
2.4. Инспектируемые производственные линии ______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.5. Управление качеством
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.6. Персонал ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.7. Помещения и оборудование ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.8. Документация _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.9. Контроль качества __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.10. Производство и проведение анализов по контракту ___________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка ______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.12. Самоинспекция _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.14. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ
_________________________________________________________________________________
2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения,
перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения,
использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с
таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и
оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства
и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных
постановлением Правительства
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Изготовление в аптечных организациях
3.1. Перечислить лекарственные формы и указать перечень наркотических средств и
психотропных веществ, используемых в прописях
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.2. Соблюдение правил изготовления лекарственных препаратов в аптечной организации:
3.2.1. Наличие оборудования и средств малой механизации
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.2.2. Наличие поверенных весо-измерительных# приборов, используемых для
изготовления, фасовки наркотических средств и психотропных веществ:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.2.3. Соблюдение норм естественной убыли при изготовлении и фасовке наркотических
средств, психотропных веществ ____________________________________________________
(согласно приказу Минздрава России N 284 от 20.07.01 "Об утверждении норм
естественной убыли лекарственных средств и изделий медицинского назначения в
аптечных организациях независимо от организационно-правовой формы и формы
собственности)
3.2.4. Соблюдение правил оформления лекарств, содержащих наркотические средства и
психотропные вещества, изготовленных в аптеке
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наличие предупредительных этикеток и др.)
3.3. Соблюдение требований по организации и проведению контроля качества
лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке:
(приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997)
3.3.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения
химического контроля
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.3.2. Наличие журналов
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.3.3. Наличие уполномоченного по качеству, наличие сертификата провизора-аналитика
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Отпуск
4.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 ("О
рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них
и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава
России от 09.01.01):
- соблюдение норм отпуска ________________________________________________________
- оформление требований __________________________________________________________
- оформление рецептов ____________________________________________________________
- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их
регистрация ______________________________________________________________________
5. Хранение
5.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и
психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля;
ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент
проверки) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов
__________________________________________________________________________________
5.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических
средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при
отравлении ими ___________________________________________________________________
5.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с
учетом технической укрепленности помещений хранения
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с
ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном
носителе) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности _______________________________
(указать место их хранения)
5.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):
__________________________________________________________________________________
5.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ
с организациями, имеющими соответствующую лицензию
__________________________________________________________________________________
5.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов
соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества ___
__________________________________________________________________________________
6. Перевозка
6.1. Договор на охрану и сопровождение груза
__________________________________________________________________________________
6.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки
__________________________________________________________________________________
6.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств и психотропных веществ ____
__________________________________________________________________________________
6.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки наркотических средств и
психотропных веществ _____________________________________________________________
6.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки наркотических средств
и психотропных веществ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Уничтожение
7.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств и
психотропных веществ _____________________________________________________________
7.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств и
психотропных веществ _____________________________________________________________
8. Использование
8.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в научных, учебных
целях и экспертной работе
8.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы
__________________________________________________________________________________
8.1.2. Количество используемых наркотических средств и психотропных веществ _____
__________________________________________________________________________________
(указать наличие основания и обоснования их использования)
8.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с наркотическими средствами
и психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)
__________________________________________________________________________________
8.1.4. Организация учета наркотических средств и психотропных веществ в
научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях
__________________________________________________________________________________
(перечислить формы учетных документов)
8.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение наркотических
средств и психотропных веществ ___________________________________________________
8.2. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях
8.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и
психотропных веществ:
- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул
__________________________________________________________________________________
- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул
__________________________________________________________________________________
- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул
__________________________________________________________________________________
8.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:
- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и
отпуск специальных рецептурных бланков____________________________________________
- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков
__________________________________________________________________________________
- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков
__________________________________________________________________________________
- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков
__________________________________________________________________________________
- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков
__________________________________________________________________________________
- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать в соответствии с каким документом)
8.3. Использование наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарных
целях
8.3.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и
психотропных веществ:
- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул
__________________________________________________________________________________
- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул
__________________________________________________________________________________
- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул
__________________________________________________________________________________
8.3.2. Наименование используемых препаратов ______________________________________
9. Реализация, приобретение
9.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции
__________________________________________________________________________________
(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и псих. веществ)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям
__________________________________________________________________________________
(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств)
9.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ _____
__________________________________________________________________________________
(указать основной перечень и количество используемых веществ)
Результаты проверки соблюдения / возможности выполнения лицензионных требований и
условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Объяснения проверяемого __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали, с актом
ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
__________________________________________________________________________________
(ФИО) _______________________
(подпись)
__________________________________________________________________________________
(ФИО) _______________________
(подпись)
М.П.
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий
осуществлена:
__________________________________________________________________________________
(ФИО) _______________________
(подпись)
__________________________________________________________________________________
(ФИО) _______________________
(подпись)
__________________________________________________________________________________
(ФИО) _______________________
(подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата / соискателя
лицензии
_________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении
от _________ N ________________, даны предписания об устранении выявленных нарушений
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного
контроля (надзора) в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N _______
от ______________.
Акт составлен:
г. _________________ "___" _________ 2008 г.
___ ч. ___ мин.