Приложение N 18. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 18

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N ____________, предоставленной

_________________________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

_______________ срок действия с _________________________________________________

по ______________________________________________________________________________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Местонахождение юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	_________* Аптека			_________* розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
				_________* розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
				_________* с правом изготовления лекарственных средств
	_________* Аптечный пункт			_________* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств
				_________* розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	_________* Аптека ЛПУ			_________* с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
				_________* с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
				_________* без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
				* без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	_________* Аптечный киоск _________* Аптечный магазин			_________ розничная торговля лекарственными средствами
	_________* Аптечный склад			_________* оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
				_________* оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________________ Бланк: серия ______________ N ________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		___________________________________________ Код подразделения ______________________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________ ____________________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________________ Бланк: серия _______________________ N ___________________
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _________ 200_ г.

Руководитель

организации-заявителя ____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.