Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 3

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

_______________________________

(полное наименование лицензиата)

Исх. N __________________

от "___" ________________

Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"

__________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                         отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________

(местонахождение юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

         (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

   предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

__________________________________________________________________________________

                    (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

                                (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

________________________    __________________________________

       (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.

__________________________________________________________________________________

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10

рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".