Приложение N 52. Заявление (для юридического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 52

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

_______* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_______* На обособленное подразделение, лицензия N _______________________________,

                                                        (регистрационный)

предоставленная ____________________________________ срок действия с ______________

               (наименование лицензирующего органа)

по _______________

* осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Местонахождение юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика*
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_________________________________________________ Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ __________________________________________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице ____________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________ просит предоставить

                         (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в

Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов

деятельности (нужное подчеркнуть).

"___" _________ 200_ г.                           Руководитель организации-заявителя

                                                  ___________________________________

                                                  (Ф.И.О., подпись)

                                                  М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________

                                       (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

_________________________________________________________ представил, а лицензирующий

орган _______________________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

принял "___" _________ 200_ г. за N ______ нижеследующие документы для

предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом

от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	*Копии учредительных документов
3	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
4	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
5	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7	*Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются

с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ________________                  Документы принял: ________________

_______________________________                   _________________________________

 (Ф.И.О., должность, подпись)                     (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                  М.П.