Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 1

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Местонахождение юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия __________________________________ N ____________________________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N ___________________________________________
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________________ ___ ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________ просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель _______________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

"___" _________ 200_ г.

Приложение N ___

к заявлению на предоставление лицензии

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _____________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) _______________________   ______________

                                    (Ф.И.О.)                 (подпись)

М.П.                             "___" _________ 200_ г.