Приложение N 13. Опись документов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 13

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Опись документов

Регистрационный номер ______________ от _______________

Настоящим удостоверяется, что _________________________________(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя) в лице представителя _____________________________ представил в лицензирующий орган ____________________________ (наименование лицензирующего органа), а лицензирующий орган принял от соискателя лицензии (лицензиата) нижеследующие документы для предоставления / переоформления (нужное подчеркнуть) лицензии на медицинскую деятельность:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявленных работ (услуг)
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4.	* Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала

Лицензирующий орган: комитет СК по лицензированию отдельных видов деятельности		Соискатель лицензии (лицензиат)
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника соискателя лицензии (лицензиата)
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии (лицензиата)

М.П.