Приложение N 20. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 20

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

_______________________________

_______________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N _______________

от "___" _________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________________________

                          (полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________________________

                            (местонахождение лицензиата)

__________________________________________________________________________________

            (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя  ______________  ______________________________

                                       (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

________________________

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".