Приложение N 21. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 21

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

_______________________________

_______________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N _______________

от "___" _________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________

            (местонахождение юридического лица/индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                     (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии

__________________________________________________________________________________

                               (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя  _________________    ________________________

                                       (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

________________________

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10

рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".