Приложение N 19. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 19

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ___________, выданного _______________________________________

                                           (наименование лицензирующего органа)

________________________________________________________________________________

на срок с ____________________________ по _____________________________________________

в связи с:

_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

_________* изменением местонахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Местонахождение юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: _________________________ Основание использования ___________________________ Вид обособленного объекта ___________________________	1. Адрес: ____________________________ Основание использования: ____________________________ Основание изменения: ____________________________ Вид обособленного объекта ____________________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________ N ___________________________	Выдан ____________________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________ N ____________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ ___________________________	Код подразделения ____________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________________ ____________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ ___________________________ орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________ N ___________________________	Выдан ____________________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________________ N ____________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________________________________ ________________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________________________________ Бланк: серия ________________________________________________________ N ________________________________________________________
13	Контактный телефон, факс лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________________ ______________ ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 200_ г.              Руководитель

                                     организации-заявителя ______________________

                                                             (Ф.И.О., подпись)

                                                                   М.П.