Приложение N 53. Заявление (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 53

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"

_______* разработка	_______* хранение	_______*
_______* распределение
_______* производство	_______* перевозка	_______*
_______* приобретение
_______* изготовление	_______* отпуск	_______*
_______* использование
_______* переработка	_______* реализация	_______*
_______* уничтожение

Регистрационный N ___________, выданного __________________________________________

___________________________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

_______* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______* изменением наименования юридического лица

_______* изменением местонахождение юридического лица

_______* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

_______* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

                                   Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Местонахождение юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: ____________________ ____________________________ Основание использования: ____________________________ 2. Вид обособленного объекта: ____________________________ ____________________________	1. Адрес: ____________________ ____________________________ Основание использования: ____________________________ Основание изменения: ____________________________ 2. Вид обособленного объекта: ____________________________ ____________________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк серия __________________ N ___________________________	Выдан _____________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк серия _________________ N __________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк серия __________________ N ___________________________	Выдан _____________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк серия _________________ N __________________________
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ___________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк серия ________________ N ____________________________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице _____________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании __________________________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в

соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению

платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о

переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _________ 200_ г.                                 Руководитель

                                                        организации-заявителя

                                                        _______________________

                                                         (Ф.И.О., подпись)

                                                         М.П.