Приложение N 37. Заявление (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 37

к приказу

от 28 января 2008 г. N18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_______* разработка	_______*хранение	_______*
_______*распределение
_______*производство	_______*перевозка	_______*
_______*приобретение
_______*изготовление	_______*отпуск	_______*
_______*использование
_______*переработка	_______*реализация	_______*
_______*уничтожение

Регистрационный N ____________, выданного ______________________________________

________________________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ по _______________

в связи с:

_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________* изменением наименования юридического лица

_________* изменением местонахождения юридического лица

_________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

 юридическим лицом

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Местонахождение юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: __________________ __________________________ Основание использования: __________________________ 2. Вид обособленного объекта: __________________________ __________________________	1. Адрес: __________________ __________________________ Основание использования: __________________________ 2. Вид обособленного объекта: __________________________ __________________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия _______________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия _______________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________	Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия _______________ N ________________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия _______________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан _________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________________ Бланк серия _________________ N _________________________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 200_ г.      Руководитель

                             организации-заявителя_______________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                                             М.П.