Приложение N 16. Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 16

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

КОМИТЕТ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИКАЗ N
от "___" _________ 200_ г.

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Губернатора Ставропольского края от 05.10.2006 г. N 686 "Об утверждении Положения о комитете Ставропольского края по лицензированию отдельных видов деятельности":

ПРИКАЗЫВАЮ:

Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________ сроком действия с _______________ по _______________, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________ _________________

_______________________________________________________________________________

ИНН: ______________________ ГРН/ОГРН: ______________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации" от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________________).

Председатель комитета _____________________