Приложение N 29. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 29

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

ПРАВИТЕЛЬСТВО СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

КОМИТЕТ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

г. Ставрополь, ул. Ленина, 217-а, т. 94-15-90, 94-15-94

Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)

г. ____________________ "___" _________ 200_ г.

________ ч ______ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по лицензированию отдельных видов

деятельности __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________, на основании постановления Губернатора Ставропольского

края от 05.10.2006 г. N 686 "Об утверждении Положения о комитете Ставропольского

края по лицензированию отдельных видов деятельности", приказа (распоряжения)

председателя комитета на проведение проверки от _________ 200_ г. N _______,

осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения лицензионных требований и

условий, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от

06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической

деятельности" ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

    (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО

                      индивидуального предпринимателя)

местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

адрес места осуществления деятельности: ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис ______________________________ Объект: ______________________

Основной государственный регистрационный номер _________________________________

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ________________________

ИФНС

________________________________________________________________________________

                             (наименование, адрес, код)

________________________________________________________________________________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                               (лицензирующий орган)

N _________ от "___" _____________ г. Срок действия лицензии до "___" ________г.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Договор аренды/субаренды от _______________ N _______ сроком с "___" _________г.

по "___" __________ г. ______ арендодатель _____________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности ____________________________________________

на площадь __________________, площадь аптечного склада _______________________,

площадь административно-бытовых помещений ______________________________________

наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия, юридического

                              адреса, режима работы)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

При проверке присутствовали:

________________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

                                                             ____________________

                                                                (подпись)

_________________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

                                                             ____________________

                                                                (подпись)

                                                                   МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий

осуществлена:

________________________________________________________________________________

                                     (ФИО)

                                                             ____________________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________________

                                     (ФИО)

                                                             ____________________

                                                                (подпись)

_________________________________________________________________________________

                                     (ФИО)

                                                             ____________________

                                                                (подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от

_______________ N __________________

Акт составлен: г. _________________                     "___" _________ 2008 г.

                                                                ___ ч. ___ мин.