Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2

к приказу

от 28 января 2008 г. N 18-о/д

Регистрационный номер: ______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В комитет Ставропольского края

по лицензированию отдельных

видов деятельности

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности

N _____________________, выданной _____________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

_________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________ * изменением наименования юридического лица

_________ * изменением местонахождения юридического лица

_________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Местонахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N ________________________	Выдан _______________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N _______________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________	Код подразделения _______________________ ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан Выдан _________________________ ______________________ _________________________ _______________________ (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ) Дата выдачи Дата выдачи _________________________ _______________________ Бланк: серия Бланк: серия __________________________ _______________________ N N __________________________ ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________________________ __________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________________________ Бланк: серия _____________________________________________ N __________________________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице

_________________________________________________________________________ ____________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

      (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________ просит переофомить

                     (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

_______________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________

(подпись)

М.П.

"___" _________ 200_ г.

_____________________

* Нужное подчеркнуть.