Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3

(форма заявления для представления

документов для принятия решения

о предоставлении водного объекта в пользование)

Министру природных ресурсов и охраны

окружающей среды Ставропольского края

А.Д. Батурину

Заявление

_________________________________________________________________________ ________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________ КПП _______________ ОГРН _______________

ОКПО ______________ ОКОПФ ____________ ОКФС _______________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ ____________,

действующего на основании:

	устава		положения
	иное (указать вид документа)

Зарегистрированного ________________________________________________________

(кем, когда зарегистрировано юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________ от "___" _________ 20__ г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _________ 20__ г. _____________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Местонахождение (юридический адрес) _______________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

Банковские реквизиты _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

В лице _________________________________________________________________________ __

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________________________

паспорт серии __________________ N _________________ код подразделения_____________,

_________________________________________________________________________ ________

(иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "_____" _______ 20__ г. ______________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон лица: _________________________, действующего от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной ______________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___"_________200_ г., N в реестре __________________________________________________

по иным основаниям _______________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________ ________

Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________ ________

Место расположения водного объекта, его части, участки испрашиваемой в пользование акватории

_________________________________________________________________________ ________

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в кв. км

для использования в целях _________________________________________________________

(Цели водопользования в соответствии с п. 2 ст. 11 Водного кодекса РФ)

сроком с "_____" _____________________ 200_ г. по "_____" ______________________ 20__ г.

(указывается срок использования водного объекта)

Приложения:

а) копия учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;

копия документа, удостоверяющего личность - для физического лица;

б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя;

г) предложения по условиям решения, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

д) копия документа о правах пользования земельным участком, необходимым для осуществления водопользования;

е) сведения о водном объекте из единого государственного водного реестра;

ж) расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов); объем и качество сбрасываемых сточных и дренажных вод; данные о площади используемой акватории водного объекта (при использовании акватории);

з) сведения о технических параметрах:

водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных ресурсов);

сведения о рыбозащитных и рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);

размещение на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта (при использовании акватории);

и) сведения о наличии контрольно- измерительной аппаратуры для учета:

объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов);

объема сбрасывемых сточных или коллекторно-дренажных вод;

к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;

л) графические материалы с отображением средств и объектов водопользования, пояснительную записку к ним.

м) положительное заключение экологической экспертизы по строящемуся объекту;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

(дата и время подачи заявления)

______________________________/__________________________________________ _________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов __________________________