Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

(форма заявления для представления

документов на заключение

Договора водопользования)

Министру природных ресурсов и охраны

окружающей среды Ставропольского края

А.Д. Батурину

Заявление

_________________________________________________________________________ _______

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического

лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________ КПП _______________ ОГРН _______________

ОКПО ______________ ОКОПФ ____________ ОКФС _______________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ ____________,

действующего на основании:

	устава		положения
	иное (указать вид документа)

Зарегистрированного ____________________________________________________________

(кем, когда зарегистрировано юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

______________________________________________________ от "___" _________ 20__ г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _____ 20__ г. ______________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Местонахождение (юридический адрес) ____________________________________________

_________________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ _____

Банковские реквизиты __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____

В лице_____________________________________________________________________ ___

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________________________

паспорт серии _____________ N __________________код подразделения_______________,

_________________________________________________________________________ _____

(иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "___" _________ 20__ г.___________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания ______________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон лица: ____________________________________________, действующего от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной ______________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___"_________200_ г., N в реестре __________________________________________________

по иным основаниям _______________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________ _________

Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________ _________

Место расположения водного объекта, его части, участки испрашиваемой в пользование акватории

_________________________________________________________________________ _________

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в кв. км

для использования в целях __________________________________________________________

указываются планируемые вид и цели использования

параметры водопользования _________________________________________________________

а. объем забора (изъятия) водных ресурсов из

поверхностного водного объекта;

б. расчетные данные использования водных

ресурсов на нужды гидроэнергетики;

в. площадь и границы используемой акватории

водного объекта

сроком с "___" _________ 200_ г. по "___" _________ 20__ г.

(указывается срок использования водного объекта)

Приложения:

а) копия учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;

копия документа, удостоверяющего личность - для физического лица;

б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя;

г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

д) копия документа о правах пользования земельным участком, необходимым для осуществления водопользования;

е) сведения о водном объекте из государственного водного реестра;

ж) расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов); расчетные данные параметров заявленного использования водных ресурсов на нужды гидроэнергетики (при использовании для целей гидроэнергетики); данные о площади используемой акватории водного объекта (при использовании акватории);

з) сведения о технических параметрах:

водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных ресурсов);

установленной мощности гидроэлектростанции, пропускной способности энергетических, сбросных и иных сооружений, сведения о рыбозащитных и рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);

размещение на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта (при использовании акватории);

и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета:

объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов);

вырабатываемой электроэнергии, контроля показателей водного режима в верхнем и нижнем бьефах (при использовании для целей гидроэнергетики);

к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;

л) расчет платы за пользование водным объектом;

м) графические материалы с отображением средств и объектов водопользования, пояснительную записку к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

(дата и время подачи заявления)

______________________________/__________________________________________ ________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ____________________________________