Приложение N 4. Форма предоставления информации в управление ФМС России по Ставропольскому краю об инфекционных заболеваниях и наркомании, выявленных среди иностранных граждан и лиц без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 18 марта 2008 г. N 01-05/73

Форма предоставления информации в управление ФМС России по
Ставропольскому краю об инфекционных заболеваниях и наркомании,
выявленных среди иностранных граждан и лиц без гражданства

(представляется медицинским учреждением, проводившим медицинское освидетельствование, на следующие сутки после выдачи медицинского заключения)

1. Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

2. Дата, месяц, год рождения

3. Страна проживания

4. Адрес пребывания в Ставропольском крае (при наличии сведений)

5. Даты обследований

6. Цель обследования: получение разрешения на временное проживание, вида на жительство, разрешения на работу (нужное подчеркнуть)

7. Результаты обследования:

выявлены / не выявлены заболевания, указанные в постановлениях Правительства Российской Федерации N 188 от 02.04.2003, от 01.11.2002 г. N 794, от 01.11.2002 г. N 789 (нужное подчеркнуть)

выявлены / не выявлены заболевания, препятствующие получению разрешения на работу, связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, медицинским, коммунальным и бытовым обслуживанием населения

Место для печати                        Подпись руководителя учреждения

учреждения