Приложение N 2. Форма медицинского заключения о результатах медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство, разрешения на работу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 18 марта 2008 г. N 01-05/73

ФОРМА
Медицинского заключения о результатах медицинского освидетельствования
иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на
временное проживание, вида на жительство, разрешения на работу

Дата заполения#  _________ 200 г.                               N ____

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Пол		Дата рождения
Гражданство		Из какой страны прибыл
Адрес места проживания в Ставропольском крае			Телефон
Место работы в Ставропольском крае			Телефон
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер)

Результаты обследования

N п/п	Заболевание (код МКБ)	Дата обследования	Результат обследования	Фамилия и инициалы врача
1.	микобактерии
2.	А30
3.	А15-А19
4.	А50-А53.9. А55. А57
5.	F11.2-F19.2

В результате проведенного обследования на предмет наличия наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации, у обследуемого выявлено, не выявлено (нужное подчеркнуть) заболевания(й), указанные в Постановлении Правительства РФ от 02.04.2003 г. N 188)#

В результате проведенного обследования в соответствии с приказом министерства здравоохранения РФ N 555 от 29 сентября 1989 года "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств" с целью получения разрешения на работу у обследуемого выявлено, не выявлено (нужное подчеркнуть) заболевания(й), препятствующие получению разрешения на работу, связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, медицинским, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

Место печати учреждения для   Подпись                 Ответственный врач

документов                    руководителя                    учреждения

                              (заместителя)             здравоохранения,

                              учреждения                         подпись

                                                      Место печати врача