Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 13
к приказу
от 5 августа 2008 г. N 2-о/д
Опись документов
Регистрационный номер ______________ от _______________
Настоящим удостоверяется, что _________________________________(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя) в лице представителя _____________________________ представил в лицензирующий орган ____________________________ (наименование лицензирующего органа), а лицензирующий орган принял от соискателя лицензии (лицензиата) нижеследующие документы для предоставления / переоформления (нужное подчеркнуть) лицензии на медицинскую деятельность:
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявленных работ (услуг) |
|
|
2. |
* Копии учредительных документов |
|
|
3. |
* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии |
|
|
4. |
* Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности |
|
|
5. |
* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
6. |
* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
7. |
* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
8. |
* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику |
|
|
9. |
* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности |
|
|
10. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала
Лицензирующий орган: |
Соискатель лицензии (лицензиат) |
|
Должность работника лицензирующего органа |
Должность работника соискателя лицензии (лицензиата) |
|
Фамилия |
Фамилия |
|
Имя |
Имя |
|
Отчество |
Отчество |
|
|
Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии (лицензиата) |
|
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.