Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 19
к приказу
от 5 августа 2008 г. N 2-о/д
Регистрационный номер: ______________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В комитет Ставропольского края по торговле
и лицензированию отдельных видов деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ___________ выданного ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________________________________________ _____________________
на срок с ____________________________ по ____________________________
в связи с:
_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
_________* изменением местонахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
_________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
|
|
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование* |
|
|
4 |
Местонахождение юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
Адрес: ______________________________ Основание использования ______________________________
Вид обособленного объекта ______________________________ |
1. Адрес: _______________________________ Основание использования: _______________________________ Основание изменения: _______________________________ Вид обособленного объекта _______________________________ |
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N ____________________________ |
Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия _______________________________ N _____________________________ |
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________ |
Код подразделения ______________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________ |
11 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N ____________________________ |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N ____________________________ |
12 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _________________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________________________ Бланк: серия ____________________________ N _____________________ |
|
13 |
Контактный телефон, факс лицензиата |
|
|
14 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
* Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________________ __________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.