Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 29
к приказу
от 5 августа 2008 г. N 2-о/д
ПРАВИТЕЛЬСТВО СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
КОМИТЕТ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ПО ТОРГОВЛЕ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел.: 26-55-92, факс: 26-55-31
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)
г. ____________________ "___" _________ 200_ г.
________ ч ______ мин.
Специалистами комитета Ставропольского края по лицензированию отдельных видов деятельности _________________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ _____________________
_________________________, на основании постановления Губернатора Ставропольского края от 26.06.2008 г. N 505 "Об утверждении Положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности", приказа (распоряжения) председателя комитета на проведение проверки от _________ 200_ г. N _______ осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" ____________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: _________
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
адрес места осуществления деятельности: _____________________________________________________
____________________________________________________________________ _____________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: ___________________
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
Телефон/факс: офис ________________________________ объект ____________________________
Основной государственный регистрационный номер _______________________________________
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ______________________________
ИФНС _________________________________________________________________________ _____
(наименование, адрес, код)
____________________________________________________________________ _____________________
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена ___________________
____________________________________________________________________ _____________________
(лицензирующий орган)
N _________ от "___" __________________ г. Срок действия лицензии до "___" ___________________г.
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
Договор аренды/субаренды от ________________ N _______ сроком с "___" ________________ г.
по "___" _______________ г. ______ арендодатель _____________________________________________
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
свидетельство о праве собственности ____________________________________________________
на площадь _____________________, площадь аптечного склада _____________________________
площадь административно-бытовых помещений ___________________________________________
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя
____________________________________________________________________ _____________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия, юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
____________________________________________________________________ _____________________
При проверке присутствовали:
____________________________________________________________________ _____________________
(ФИО)
____________________
(подпись) _________________________________________________________________________ ________________
(ФИО)
____________________
(подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:
____________________________________________________________________ _____________________
(ФИО)
____________________
(подпись) _________________________________________________________________________ ________________
(ФИО)
____________________
(подпись) _________________________________________________________________________ ________________
(ФИО)
____________________
(подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от _______________ N __________________
Акт составлен: г. _________________ "___" _________ 200_ г.
___ ч. ___ мин.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.