Приложение 3. Реестр женщин, постоянно проживающих на территории Ставропольского края, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 24 ноября 2008 г. N 01-05/427

Реестр
женщин, постоянно проживающих на территории Ставропольского края, которым
возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края

N	Наименование ЛПУ	Местонахождение	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Возраст на момент включения в реестр	Документ, удостоверяющий личность и место проживания, серия номер	Диагноз	Адрес (по прописке)	Телефон	Дата внесения в реестр	Дата заседания комиссии	Дата I попытки ЭКО	Результат	Особые отметки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Примечание:

пп. 1-12 - заполняется акушером-гинекологом медицинской организации. пп. 13-19 - заполняется секретарем комиссии.