Приложение 5. Выписка-направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 5

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 24 ноября 2008 г. N 01-05/427

Выписка-направление
на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных
технологий за счет средств бюджета Ставропольского края

Наименование учреждения, адрес

Дата "___"__________20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________

3. Паспорт серия ____________________ N _______________________________________

____________________________________________________________________ ________

4. Фамилия, имя, отчество супруга ______________________________________________

5. Адрес ____________________________________________________________________

6. Телефон __________________________________________________________________

7. Профессия, должность ______________________________________________________

8. Данные анамнеза: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

9. Диагноз ___________________________________________________________________

10. Данные обследования:

- общий гинекологический осмотр;

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- определение группы крови и резус-фактора;

- клинический анализ крови;

- биохимия крови (общий белок, печеночные пробы, С - реактивный белок, мочевина, глюкоза);

- исследование системы гемостаза;

- липидограмма;

- анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца);

- анализ крови на гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), эстрадиол, тестостерон, кортизол, тиреотропный (ТТГ), пролактин, Т 4 общий, 17 гидроскипрогестерон (17 ОПН), соматотропный (СТГ) (2-3 день менструального цикла);

- опухолевой маркер СА - 125;

- анализы крови на пролактин 18-23 день менструального цикла;

- анализ крови на наличие антифосфолипидных антител;

- инсулин натощак и через 1 ч. после еды;

- флюорография;

- гистеросальпингография (ГСГ) (снимки маточных труб) 8-12 день менструального цикла;

- гистероскопия и биопсия эндометрия 8-12 день менструального цикла (по показаниям);

- ультразвуковое исследование брюшной полости, щитовидной железы, молочных желез (5-9 день менструального цикла);

- исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

- цитологическое исследование мазков шейки матки;

- исследование на инфекции, передающиеся половым путем методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз);

- обследование на внутриутробную инфекцию: антитела IgG и IgM к вирусу простого герпеса тип 1 и 2, цитомегаловирусу, краснухе, токсоплазмозу;

- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности: ____________________________________________________________________;

                        (учитывая данные врачей-специалистов,

                         флюорографии органов грудной клетки)

- заключение из наркологического диспансера по месту жительства об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия и вынашиванию беременности

_________________________________________________________________________ _________;

- заключение из психоневрологического диспансера по месту жительства об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия и вынашиванию беременности

_________________________________________________________________________ _________;

Для мужчины:

- Спермограмма: _____________________________________________________________;

- MAR-тест_: ________________________________________________________________;

- группа крови;

- анализ крови на сифилис;

- ВИЧ;

- гепатиты В и С;

- обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз; методом ПЦР;

Место печати                          Лечащий врач_______________________

(круглая печать ЛПУ)                  Зав. отделением ___________________

                                      дата ________________"___"200___ г.