Приложение 1. Заявление на получение талона(ов) на приобретение продовольственных товаров, оказание услуг общественного питания и бытовых услуг

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Ставрополя от 9 сентября 2015 г. N 2021 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Порядку выдачи талонов на приобретение

продовольственных товаров, оказание услуг

общественного питания и бытовых услуг

отдельным категориям граждан на территории

города Ставрополя

В комитет труда и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

Заявление N __ от ___________
на получение талона(ов) на приобретение продовольственных товаров, оказание услуг общественного питания и бытовых услуг

Я, ______________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

_________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. _______________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу выдать талон (ы) ________________________________

____________________________________________________

Для получения талона (ов) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г. ___________________________

                 (подпись заявителя или его представителя).