Приложение 3. Справка для направления в государственное учреждение социального обслуживания "Краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Орленок"

Приложение 3

к Порядку направления детей

и подростков в государственное

учреждение социального обслуживания

"Краевой реабилитационный центр для

детей и подростков с ограниченными возможностями

"Орленок", утвержденному приказом министра труда и

социальной защиты населении Ставропольского края

от 4 сентября 2009 г. N 94

Штамп учреждения

Справка для направления в государственное учреждение социального
обслуживания "Краевой реабилитационный центр для детей и подростков
с ограниченными возможностями "Орленок"

от "______"____________20___ г.  N________

Выдана ребенку______________________________________________________________

                                            (ФИО)

Дата рождения: _____________________________________________________________

Проживающему по адресу_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

В том, что он(а) состоит на диспансерном учете по поводу_____________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                   (указать диагнозы, шифр  МКБ-10, группу здоровья)

Категория ребенка: ребенок-инвалид, часто болеющий ребенок

Идентификационный номер в системе ОМС ______________________________________

Документ, удостоверяющий

право на получение набора

социальных услуг          номер_________ серия_________ дата выдачи_________

(справка МСЭ)

Нахождение в государственном учреждении "Краевой реабилитационный центр

для детей и подростков с ограниченными возможностями "Орленок"

не противопоказано.

Врач  _____________________ Личная печать _______________________________

            (подпись)                                   (ФИО)

Председатель

врачебной комиссии ______________ печать ______________________________

                    (подпись)                           (ФИО)