Приложение 6. Доверенность

Приложение 6

к Порядку направления детей и

подростков в государственное учреждение

социального обслуживания "Краевой реабилитационный

центр для детей и подростков с ограниченными

возможностями "Орленок", утвержденному приказом министра

труда и социальной защиты населении Ставропольского края

от 4 сентября 2009 г. N 94

Доверенность

Я________________________________________________________________________

Ф.И.О. (родителя, законного представителя)

_________________________________________________________________________

паспорт: серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации.

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. паспорт: серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации

доверенного лица

забрать из государственного учреждения социального обслуживания

"Краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными

возможностями "Орленок", расположенный в п.Подкумок Предгорного района.

для доставки к месту проживания моего несовершеннолетнего ребёнка

_________________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения.

Ответственность за ребёнка в дороге беру на себя.

"_____" _____________ 20 ____ г.

_______________                                             ____________________

   (подпись)                                               (расшифровка подписи)

Настоящая доверенность удостоверена мною, _______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. начальника УТСЗН или представителя администрации муниципального

образования Ставропольского края.

_______________                                          ____________________

   (подпись)                                            (расшифровка подписи)

М.П.