Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Порядку направления детей

и подростков в государственное

учреждение социального обслуживания

"Краевой реабилитационный центр

для детей и подростков с ограниченными

возможностями "Орленок",

утвержденному приказом министра труда

и социальной защиты населении Ставропольского края

от 4 сентября 2009 г. N 94

Начальнику управления

труда и социальной защиты

населения района (города)

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

ФИО, адрес родителя

(законного представителя)

ребенка

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

                                    заявление.

Прошу Вас предоставить моему ребенку (опекаемому мною ребенку)___________

_________________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

путевку в государственное учреждение социального обслуживания

"Краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными

возможностями "Орленок", расположенный в п.Подкумок Предгорного района.

Ребенок является _______________________________________________________,

                  (Категория: ребенок-инвалид, часто болеющий ребенок)

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка____________________________________________________

С условиями направления на обслуживание согласен (согласна). Обязуюсь

доставить ребенка в центр и забрать его после окончания срока пребывания

самостоятельно.

Разрешаю управлению труда и социальной защиты населения__________________

района (города) проводить проверку представленных мною сведений,

получать информацию в других организациях, а также обрабатывать

персональные данные мои и моего ребенка.

"____"__________20___г.

_______________                                       ____________________

  (подпись)                                          (расшифровка подписи)