Приложение 5. Медицинская карта ребенка, направляемого в государственное учреждение социального обслуживания "Краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Орленок"

Приложение 5

к Порядку направления детей и

подростков в государственное учреждение

социального обслуживания "Краевой реабилитационный

центр для детей и подростков с ограниченными

возможностями "Орленок", утвержденному приказом министра

труда и социальной защиты населении Ставропольского края

от 4 сентября 2009 г. N 94

Медицинская карта ребенка, направляемого в государственное учреждение
социального обслуживания "Краевой реабилитационный центр для детей
и подростков с ограниченными возможностями "Орленок"

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту_______________________

_________________________________________________________________________

район_________________________город______________________________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,

наличии или отсутствии показаний к направлению в КРЦ "Орленок")

Педиатр__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (для девочек)__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оториноларинголог________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ортопед__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ВК____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________200_ г.

Главный врач

лечебного учреждения _______________                 ____________________

                       (подпись)                    (расшифровка подписи)

М.П.