Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 28 апреля 2014 г. N 504 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу на следующий день после дня официального опубликования названного решения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Приложение

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки студенческим

семьям, имеющим детей

Форма

В_______________________________

(наименование уполномоченного органа)

________________________________

Заявление N __ от _____________
о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Я, ____________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

_________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел._________________________

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить ежемесячное пособие моей семье, состоящей из:

N п/п	Ф.И.О.	Родство или свойство
1.
2.
3.
4.

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячного пособия. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие

__________________________________________________________ .

            (номер счета и название кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___"_______________ 20___ года __________________________

                  (подпись заявителя или его представителя)

_________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр.

________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________________/____________________/

          (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________