Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия семьям при рождении третьего по счету и последующих детей

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 16 июля 2014 г. N 527 настоящее приложение дополнено приложением, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Приложение к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки семьям

при рождении третьего по счету

и последующих детей

Форма

В _________________________________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа)

Заявление
N __ от _____________
о назначении единовременного пособия семьям при рождении третьего по счету и последующих детей

Я, _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

________________________________________________________________

       (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел._________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие при рождении третьего (последующего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество третьего по счету и последующего ребенка (детей)	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременного пособия. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

_______________________________________________________________.

              (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"_____"__________20__ г. __________________________________________

                            (подпись заявителя или его представителя)

________________________________________________________________.

Расписка о получении заявления о назначении единовременного пособия семьям при рождении третьего по счету и последующих детей и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. _________________

_______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом________________________________/_______________/

               (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления_____________________

телефон для справок _______________