Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей ребенка (детей) в возрасте от 1,5 до 3 лет

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 22 декабря 2016 г. N 45 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного решения, но не ранее 1 января 2017 г., и не распространяющейся на лиц, в отношении которых решение о назначении ежемесячного пособия принято до 31 декабря 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки

малообеспеченной многодетной семье,

имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет,

и малообеспеченной одинокой матери,

имеющей ребенка (детей) в

возрасте от 1,5 до 3 лет

(с изменениями от 22 декабря 2016 г.)

Форма

В ________________________________ (наименование уполномоченного органа) __________________________________

Заявление
N ____ от ______
о назначении ежемесячного пособия малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей ребенка (детей) в возрасте от 1,5 до 3 лет

Я, _____________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

___________________________________________________________

        (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                   заявителя с указанием индекса)

___________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

телефон _________________________,

адрес электронной почты: ___________________ (по желанию заявителя),

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне ежемесячное пособие малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей ребенка (детей) в возрасте от 1,5 до 3 лет (далее - ежемесячное пособие) на ребенка (детей) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Состав семьи для расчета среднедушевого дохода:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родство или свойство
1.
2.
3.
4.
5.

Расчет среднедушевого дохода семьи:

N п/п	Вид получения доходов	Сумма дохода (руб.)	Величина прожиточного минимума (руб.)	Среднедушевой доход семьи (руб.)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности		Х	Х
2.	Денежное довольствие		Х	Х
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)		Х	Х
4.	Иные полученные доходы, всего		Х	Х
	Итого:

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие

___________________________________________________________.

         (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"____"___________ 20__ г. _____________________________________

                         (подпись заявителя или его представителя)

___________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного пособия малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей ребенка (детей) в возрасте от 1,5 до 3 лет, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гражданина ____________________________________________________________

___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ___________________________/____________________/

          (фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)

регистрационный номер заявления _________________

телефон для справок _______________