Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты ветеранам боевых действий из числа лиц, принимавших участие в боевых действиях на территориях других государств

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 28 апреля 2014 г. N 501 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу на следующий день после дня официального опубликования названного решения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Приложение

к Порядку предоставления мер

социальной поддержки ветеранам

боевых действий из числа лиц,

принимавших участие в боевых действиях

на территориях других государств

Форма

В_______________________________

(наименование уполномоченного органа)

________________________________

Заявление N _____ от ___________
о назначении ежемесячной денежной выплаты ветеранам боевых действий из числа лиц, принимавших участие в боевых действиях на территориях других государств

Я,____________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу: ___________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

___________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел._________________________ ,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату _________________________________________________ .

         (номер счета и название кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" _______________ 20__ г. _______________________

                   (подпись заявителя или его представителя)

_______________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты ветеранам боевых действий из числа лиц, принимавших участие в боевых действиях на территориях других государств, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр.

________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________________/____________________/

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________