Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы

Приложение

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки лицам, осуществляющим

уход за инвалидами I группы

Форма

В_____________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________________

Заявление N __ от _____________
о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы

Я, __________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. ____________________

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как лицу, осуществляющему уход за инвалидом I группы________________________ .

                            (фамилия, имя, отчество инвалида)

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату _________________________________________________

          (номер счета и название кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___"_______________ 20___ года __________________________

                  (подпись заявителя или его представителя)

________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. __________________

____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________________/____________________/

              (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________".