Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

Ставропольский край

Управление (труда и) социальной защиты населения ______________ района

Заявление

Гр. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина

__________________________

серия

_________

N

___________

дата выдачи

__________________________

дата рождения

__________________________

кем выдан

когда выдан

___________________________________________________________________

адрес регистрации

______________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации)

адрес пребывания (если есть)

контактный телефон

e-mail

(если есть)

Прошу

(сделать отметку напротив одной или нескольких государственных услуг)

1.	назначить единовременное пособие при рождении ребенка
2.	назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет гражданам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию
3.	назначить ежемесячное пособие на ребенка
4.	назначить ежегодное социальное пособие на проезд студентам
5а.	назначить ежемесячное денежное пособие лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными несовершеннолетними
5б.	назначить дополнительное ежемесячное обеспечение ВИЧ-инфицированных - несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, зараженных вирусом иммунодефицита человека в лечебных учреждениях
6.	назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
7.	установить ежемесячную денежную выплату ветеранам труда
8.	установить ежемесячную денежную выплату труженикам тыла
9.	установить ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий
10.	установить компенсацию в размере 50 процентов абонентской платы за телефон, услуг за пользование радио и коллективной телевизионной антенной (нужное подчеркнуть)
11.	оплатить проезд по территории РФ (туда и обратно) один раз в год ж/д транспортом, а в районах, не имеющих ж/д сообщения, - водным, воздушным или м/г автотранспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда (нужное подчеркнуть)
12.	присвоить звание "Ветеран труда"
13.	установить ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным знаком "Почетный донор России"
14.	установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
15.	вреда гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, и инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда нетрудоспособным членам семьи, находившимся на иждивении умерших инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы
16.	установить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, в размере 250 рублей независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
17.	установить ежегодную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставших инвалидами
18.	установить единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие чернобыльской катастрофы, ставших инвалидами
19.	установить единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы
20.	установить ежегодную компенсацию за вред здоровью участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
21.	установить ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на каждого нетрудоспособного члена семьи, бывшего на его иждивении независимо от размера пенсии
22.	установить ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
23.	провести индивидуальную профилактическую работу в отношении несовершеннолетнего или его семьи
24.	направить в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (приют)
25.	направить в краевой реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Орленок"
26.	предоставить путевку в лагерь
27.	признать семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущей
28.	выдать абонементную книжку на проезд на сезонных автобусных маршрутах в садоводческие общества инвалидам и родителям, имеющим детей-инвалидов в возрасте до 18-ти лет
29.	предоставление в аренду земельных участков, находящихся в муниципальной собственности
30.	предоставление государственного или муниципального имущества в аренду
31.	оформление архивных справок
32.	предоставление копий архивных документов

Прошу выплачивать (выплатить) установленную мне денежную выплату (компенсацию, субсидию, пособие) через

(заполняется только для денежных выплат, пособий, субсидий, доплат и компенсаций)

сбербанк, банк                                 почтовое отделение

(наименование отделения)                       по адресу регистрации

________________________                      (проживания или пребывания)

номер ОСБ                                      - нужное подчеркнуть,

и его структурного                             номер почтового отделения

подразделения                                  __________________________

/

лицевой счет

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах.

Дата подачи заявления: ___ __________ 20___

Подпись получателя ______________________

Дата принятия документов ___ __________ 20___

Фамилия, имя, отчество специалиста______________________

Подпись специалиста ______________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Расписка о приеме (отказе в приеме) документов

Ф.И.О. гражданина ________________________________________________________

                          на предоставление государственной услуги

                             по выплате денежной компенсации

Отметка о представленных документах	Наименование документов	Документы, которые будут истребованы МФЦ
I. Для заявителя
	Паспорт Заявление о выплате денежной компенсации Заверенная копия удостоверения умершего кормильца, дававшего право на меры социальной поддержки
	Заверенная копия свидетельства о смерти кормильца Свидетельство о рождении Справка учебного заведения об учебе после достижения детьми возраста 18-ти лет
II. Для законного представителя (представителя), кроме перечисленных выше:
	Паспорт Заверенная копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком Свидетельство о рождении ребенка, документы, подтверждающие изменение фамилии и др. Доверенность, составленная в простой письменной форме или заверенная в нотариальном порядке

Дата приема документов ___ __________ 20___

Срок получения уведомления ___ __________ 20___ (10 дней со дня приема документов)

Подпись специалиста _______________________

Телефон для справок _______________________

E-mail для справок _________________________