Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора

Ставропольского края

от 8 апреля 2010 г. N 137

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

"Приложение

к Положению о медали

"Материнская слава"

Форма

Наградной лист

для представления к награждению медалью "Материнская слава"		степени
	(указать степень)
(город, район, село Ставропольского края)

I.	Сведения о матери, представляемой к награждению медалью "Материнская слава" ______ степени*

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения
Домашний адрес
Должность, место работы (наименование организации)
Какими государственными наградами награждена, даты награждений

II.	Сведения о детях многодетной матери, представляемой к награждению медалью "Материнская слава" ______ степени*

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении(серия, номер, когда и каким органом выдано)	Род занятий

III.	Основания для представления к награждению медалью "Материнская слава" ______ степени*

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________

* Каждый раздел формы наградного листа заполняется на отдельном листе.

Кандидатура
	(фамилия, имя, отчество многодетной матери)
рекомендована
		(наименование организации, общественного объединения, органа
местного самоуправления муниципального образования Ставропольского края,
дата проведения собрания коллектива, N протокола)

Руководитель				Председатель собрания коллектива
(подпись)		(фамилия и инициалы)		(подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. "___" __________ 20___ г.

                                  Согласовано:

(руководитель органа местного самоуправления муниципального района
или городского округа Ставропольского края)
(подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. "___" __________ 20___ г.

                                  Согласовано:

(руководитель министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края)
(подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. "___" __________ 20___ г.