Приложение. Заявка о возмещении расходов по погребению умерших, которые на момент смерти не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение к Порядку

финансирования расходов

бюджета Ставропольского края,

предусмотренных на возмещение

стоимости услуг по погребению

специализированным службам

по вопросам похоронного дела

Заявка
о возмещении расходов по погребению умерших, которые на момент
смерти не подлежали обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти
и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 196 дней беременности

________________________________________________________________________

                    (муниципальное образование)

________________________________________________________________________

       (полное наименование специализированной службы по вопросам

        похоронного дела, оказавшей услугу по погребению, и месяц,

       в котором оказана услуга в муниципальном образовании, 20___ г.)

N п/п	Категории умерших, погребение которых произведено	Дата рождения	Дата смерти	Сумма, подлежащая возмещению, рублей
1	2	3	4	5
	В случае если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером
1.	ФИО (полностью)
2.	..................................
	Итого:
	В случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности
1.	ФИО родителя (полностью)
	Итого:
	Всего: