Приложение 5. Акт обследования жилищных условий гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 5

к приказу

министерства жилищно-коммунального

хозяйства строительства и архитектуры

Ставропольского края

от 11 сентября 2006 г. N 252

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"___" ________________________ 20 __________ г.

Населенный пункт _________________________________________________

                           (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: ______________________________________________

__________________________________________________________________

обследовала жилищные условия гр. _________________________________

___________________________________, проживающего в доме ________,

корпус ___, кв. ___, ул. _________________________________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________

        (наименование собственника: орган местного самоуправления,

                  ведомство, право личной собственности)

состоит из ____ комнат общей площадью _____ кв. м, жилой площадью

____ кв. м.

Размер каждой комнаты ________ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м,

___________ кв. м.

Комнаты ______________ на ___________ этаже в _______этажном доме.

       (изолир., смежн.)

Дом ______________________________________________________________

      (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты __________________________________________________________

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _________________________________________________________

                   (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________

__________________________________________________________________

             (водопровод, канализация, горячая вода,

     отопление (центральное, печное) ванная, лифт, телефон)

3. ________________________________ - наниматель жилого помещения,

         (Ф.И.О. заявителя)

собственник  жилого  помещения  проживает в данном жилом помещении

(нужное подчеркнуть)

на основании

__________________________________________________________________

_________________________________________________ N ______________

от "____" __________ г.

(свидетельство на право собственности, договор найма, договор

поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя _______________________

            (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

            военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       Подписи членов комиссии ___________________

                                               ___________________

                                               ___________________

Подпись руководителя структурного подразделения органа местного

самоуправления, осуществляющего ведение учета ____________________

М.П.

Подпись заявителя __________________ Ф.И.О.