Приложение 5. Справка о пребывании гражданина в государственном бюджетном учреждении социального обслуживания населения "Краевой социально-оздоровительный центр "Кавказ"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 18 февраля 2014 г. N 108 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 5

к приказу министерства

труда и социальной защиты

населения Ставропольского края

от 16 июля 2010 г. N 145

(в редакции приказа министерства

социального развития и занятости

населения Ставропольского края

от 13 марта 2012 г. N 128)

(с изменениями от 18 февраля 2014 г.)

Штамп государственного учреждения социального обслуживания - центра социального обслуживания населения Ставропольского края

__________________________________ (наименование органа по труду и СЗН) __________________________________ __________________________________

Справка
о пребывании гражданина в государственном бюджетном учреждении социального обслуживания населения "Краевой социально-оздоровительный центр "Кавказ"

Сведения о заявителе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Категория	Дата заезда	Дата выбытия

Основания для предоставления сведений: ________________________

                                         (отрывной талон)

(наименование должности специалиста, ответственного за предоставление сведений)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

тел. исполнителя: ________________, его e-mail: ___________________.

(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)