Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией или сахарным диабетом

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 26 августа 2015 г. N 727 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки

семьям, воспитывающим детей

в возрасте до 18 лет, больных

целиакией или сахарным диабетом

(с изменениями от 26 августа 2015 г.)

Форма

В______________________________ (наименование уполномоченного органа) ______________________________

Заявление N_____ от_________
о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией или сахарным диабетом

Я,__________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства заявителя

                    с указанием индекса)

____________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел._________________________,

электронный адрес____________(по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей), больного(ых) целиакией или сахарным диабетом (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие

___________________________________________________________.

       (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"____"___________20__ г.		________________________
		(подпись заявителя или его представителя)

____________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте до 18 лет, больных целиакией или сахарным диабетом, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________

____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ______________________________/_________________/

             (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________