Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 4

к приказу министерства образования

Ставропольского края

от 4 апреля 2011 г. N 216-пр

Форма заявления
о переоформлении свидетельства об аккредитации

В министерство образования

Ставропольского края на переоформление

свидетельства об аккредитации в качестве

_________________________________

(эксперта, экспертной организации),

привлекаемых министерством образования

Ставропольского края к проведению

мероприятий по контролю при осуществлении

государственного контроля (надзора) в сфере образования

1. От ________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения ________________________________________________;

Места осуществления деятельности:__________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Место жительства _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика_______________________

__________________________________________________________________

(указывается ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

6. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

____________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

____________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

7. Основания переоформления:

а) ___________________________________________________________________

(реорганизация экспертной организации в форме преобразования, изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) ________________________________________________________________

(изменение вида деятельности (указываются виды работ (услуг), которые могут выполняться (оказываться) при проведении мероприятий по контролю))

8. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц -для экспертной организации (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "а" пункта 7 настоящего заявления): __________________________________________________________________

9. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации (заполняется в случае наличия оснований, указанных в подпункте "б" пункта 7 настоящего заявления): _________________________________________________________________________ __________________________________________________________

10. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью на ___ л. в 1 экз.

11. Заявление составлено "______" ______________ 20__ г. М.П.

____________________		_______________		____________________
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)