Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия семьям, воспитывающим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на приобретение технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 26 августа 2015 г. N 728 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки семьям, воспитывающим

детей-инвалидов в возрасте до 18 лет,

на приобретение технических средств

реабилитации в виде единовременного пособия

Форма

В______________________________ (наименование уполномоченного органа) _______________________________ _______________________________

Заявление N_____ от_________
о назначении единовременного пособия семьям, воспитывающим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на приобретение технических средств реабилитации

Я,__________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства заявителя

                    с указанием индекса)

____________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел._________________________,

электронный адрес_______________(по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие на приобретение технического средства реабилитации

ребенку-инвалиду_____________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

___________________________________________________________.

        (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"____"___________20 __г.		________________________
		(подпись заявителя или его представителя)

____________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении единовременного пособия семьям, воспитывающим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на приобретение технических средств реабилитации и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________

____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ______________________________/_________________/

             (фамилия, имя, отчество полностью)    (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________