Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на приобретение подгузников

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 26 августа 2015 г. N 728 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки семьям, воспитывающим

детей-инвалидов в возрасте до 18 лет,

на приобретение подгузников в виде

ежемесячного пособия

Форма

В_______________________________ (наименование уполномоченного органа) _________________________________

Заявление N_____ от_________
о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на приобретение подгузников

Я,__________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в г. Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства

               заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел.______________________ ,

электронный адрес________________(по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка-инвалида

____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие

___________________________________________________________.

      (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"____"___________20 года		________________________
		(подпись заявителя или его представителя)

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на приобретение подгузников и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________

____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________________/_______________/

              (фамилия, имя, отчество полностью)    (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________