Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия лицам, сопровождающим инвалидов или больных детей, направленных в федеральные учреждения здравоохранения

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 28 апреля 2014 г. N 502 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки лиц,

сопровождающих инвалидов

или больных детей, направленных

в федеральные учреждения здравоохранения

С изменениями и дополнениями от:

28 апреля 2014 г.

Форма

В_____________________________

(наименование уполномоченного органа)

______________________________________

Заявление N_____ от_________
о назначении единовременного пособия лицам, сопровождающим инвалидов или больных детей, направленных в федеральные учреждения здравоохранения

Я, __________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. ____________________ ,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие в связи с сопровождением инвалида (больного ребенка) __________________________

_______________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество инвалида (больного ребенка)

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременного пособия. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

____________________________________________________ .

          (номер счета и название кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___"_______________ 20___ г. _____________________________

               (подпись заявителя или его представителя)

_______________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении единовременного пособия лицам, сопровождающим инвалидов или больных детей, направленных в федеральные учреждения здравоохранения, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. _________________

___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________________/____________________/

               (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________