Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 26 августа 2015 г. N 730 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Форма

В_____________________________ (наименование уполномоченного органа) ______________________________

Заявление N____ от _________________
о назначении единовременного пособия гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Я, _________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства

              заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. __________________,

электронный адрес_____________(по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие как пострадавшему в результате: чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в городе Ставрополе, террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедшего на территории города Ставрополя, смерти члена семьи погибшего (умершего) в результате террористического акта, произошедшего на территории города Ставрополя (нужное подчеркнуть).

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

___________________________________________________________.

      (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___"_______________ 20___ г.		________________________
		(подпись заявителя или его представителя)

____________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении единовременного пособия гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________

____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ______________________________/_________________/

             (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________