Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия инвалидам по зрению, имеющим I группу инвалидности

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 16 июля 2014 г. N 528 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного решения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки инвалидам по зрению,

имеющим I группу инвалидности

(с изменениями от 16 июля 2014 г.)

Форма

В________________________________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа)

Заявление
N __ от _____________
о назначении единовременного пособия инвалидам по зрению, имеющим I группу инвалидности

Я, __________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________________ _

     (адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________________ _

        (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. __________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие на приобретение технических средств реабилитации.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременного пособия. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

__________________________________________________________________.

                (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___"_______________ 20___ г. ___________________________________________

  (подпись заявителя или его представителя)

_________________________________________________________________

Расписка о получении заявления о назначении единовременного пособия инвалидам по зрению, имеющим I группу инвалидности, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. _________________________

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ________________________________/____________________/

               (фамилия, имя, отчество полностью)    (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________