Приложение 1. Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

Приложение 1

к приказу от 21 марта 2011 г. N 76

Методика
проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

ГАРАНТ:

См. также Приказ Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 23 марта 2011 г. N 83 "Об утверждении порядка расчета стоимости услуг экспертов качества медицинской помощи"

1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

2. Для оценки процесса оказания медицинской помощи его необходимо рассматривать как совокупность следующих этапов:

сбор информации о пациенте;

постановка диагноза;

лечение пациента;

преемственность.

3. Замечания эксперта качества медицинской помощи (далее - эксперта) регистрируются в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) по каждому этапу в отдельности с обоснованием негативных следствий выявленных дефектов (ошибок) и (или) нарушений (далее - дефектов), которые позволяют описать негативное влияние дефектов на состояние основных компонентов качества медицинской помощи.

Для обоснования выявленных дефектов применяются следующие виды негативных следствий:

следствия для социальных ресурсов;

следствия для состояния пациента;

следствия для процесса оказания помощи;

следствия для ресурсов здравоохранения;

следствия для оценки процесса оказания помощи;

следствия для управления здравоохранением (оценки в потребностях ресурсов).

4. При проведении экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) необходимо оценивать действия врача на отдельных этапах процесса оказания медицинской помощи в логической связи оцениваемого этапа с последующими этапами и обоснование экспертного мнения проводить с указанием реальных и (или) вероятных следствий дефектов.

5. На этапе сбора информации о пациенте экспертной оценке подлежат непосредственные, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов в течение всего срока пребывания пациента на лечении (объем, качество, своевременность и обоснованность оказанной пациенту медицинской помощи).

Дефекты этапа сбора информации о пациенте оказывают негативное влияние на:

процесс оказания медицинской помощи в случаях, когда они затрудняют оказание медицинской помощи или являются причиной дефектов последующих этапов процесса оказания медицинской помощи (постановки диагноза, лечения пациента и преемственности);

оценку процесса оказания медицинской помощи, если они затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения последующих этапов процесса оказания медицинской помощи (постановки диагноза и лечения пациента);

ресурсы здравоохранения в случаях, когда они выражаются в недостаточном или избыточном (необоснованном) использовании методов лабораторной и инструментальной диагностики, назначении консультаций специалистов, удлинении (сокращении) сроков лечения пациента.

6. На этапе постановки диагноза экспертной оценке подлежат формулировка, содержание, рубрификация и время постановки клинического и заключительного диагнозов.

Дефекты этапа постановки диагноза в основном влияют на процесс оказания медицинской помощи (на этапы лечения пациента и преемственности), так как неправильная постановка диагноза оказывает негативное влияние на лечение пациента в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось либо проводилось, но без показаний, и на преемственность - когда необходимое тактическое решение по месту и профилю госпитализации (лечения) пациента не было принято и (или) реализовано либо принятое и исполненное тактическое решение не было необходимым.

Дефекты этапа постановки диагноза влияют на управление здравоохранением, так как затрудняют оценку потребности во всех видах ресурсов здравоохранения.

7. На этапе лечения пациента экспертной оценке подлежат обоснованность, достаточность, своевременность, правильность применения и описания примененных способов и методов лечения (хирургических, медикаментозных и др.).

Дефекты этапа лечения пациента влияют на:

состояние пациента в случаях, когда вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или возникновения нового патологического процесса;

социальные ресурсы, когда их влияние на состояние пациента реально и значительно, что сопровождается повышением риска преждевременной смерти, инвалидности, удлинения сроков временной нетрудоспособности пациента или ухаживающих за ним людей;

ресурсы здравоохранения (недостаточное использование или перерасход ресурсов лечения), когда дефекты лечения выражаются в недостаточном или в избыточном (необоснованном) использовании необходимых методов лечения.

Если дефекты этапа лечения пациента приводят к развитию осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и (или) лечебных мероприятий, удлинению сроков лечения, в экспертном заключении необходимо отметить их негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые).

В ряде случаев дефекты этапа лечения пациента могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания медицинской помощи, например, обуславливая нарушения в постановке диагноза на следующем этапе оказания медицинской помощи. Дефекты лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают влияние на оценку процесса оказания помощи (оценку лечения).

8. На этапе преемственности анализу подлежат:

обоснованность места и длительности лечения;

обоснованность и своевременность перевода на другой этап лечения;

информационное обеспечение о проведенных исследованиях и лечении на данном этапе;

рекомендации для следующего этапа лечения.

Дефекты этапа преемственности могут оказывать влияние на:

состояние пациента и социальные ресурсы аналогично дефектам лечения;

ресурсы здравоохранения данного, следующего и других этапов процесса оказания медицинской помощи.

При этом дефекты этапа преемственности, оказывающие негативное влияние на состояние пациента, могут привести к перерасходу ресурсов на последующих этапах медицинской помощи.

9. При описании выявленных нарушений в экспертном заключении должны использоваться коды дефектов согласно приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), а также рекомендации и разъяснения Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

См.:

Письмо Федерального фонда ОМС от 15 марта 2011 г. N 1257/30-4/и "О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230"

Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 17 февраля 2011 г.

10. Для оценки негативных следствий и системного анализа результатов экспертного контроля качества медицинской помощи дефекты ранжируются.

11. Дефектами I ранга являются дефекты, негативно повлиявшие на состояние пациента, следствием чего явились смерть, инвалидизация, снижение трудовой активности его самого или его окружающих из-за необходимости ухода (негативное влияние на социальные ресурсы).

К дефектам I ранга относятся дефекты и возможные варианты их негативных следствий с кодами дефектов и негативных следствий приведенные в таблице 1.

Таблица 1

N п/п	Код дефекта	Финансовые санкции
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установлен-ном порядке)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.
		сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

12. Дефектами II ранга являются дефекты с негативным влиянием на состояние пациента, при котором возможно развитие нового патологического состояния (заболевания), осложнений, прогрессирование заболевания, необоснованное увеличение риска негативных следствий для состояния пациента.

К дефектам II ранга относятся дефекты и возможные варианты их негативных следствий с кодами дефектов и негативных следствий приведенные в таблице 2.

Таблица 2

N п/п	Код дефекта	Финансовые санкции
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, офор-мленного в установленном порядке)	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установлен-ном порядке	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
3.4.	преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.5.	повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)	двадцать пять процентов стоимости за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи
3.6.	нарушение по вине меди-цинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
3.8.	госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.11.	действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.12.	необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения	двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

13. Дефектами III ранга являются дефекты, затруднившие процесс оказания помощи в целом или на определенном этапе, приведшие к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения, но не имели негативных следствий для состояния пациента и социальных ресурсов.

К дефектам III ранга относятся дефекты и возможные варианты их негативных следствий с кодами дефектов и негативных следствий приведенные в таблице 3.

Таблица 3

N п/п	Код дефекта	Финансовые санкции
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
3.7.	госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания меди-цинской помощи
3.9.	необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи

14. Дефектами IV ранга являются дефекты, затруднившие оценку процесса оказания медицинской помощи для эксперта и управление здравоохранением и не имевшие негативных следствий для ресурсов здравоохранения, процесса оказания помощи, состояния пациента и социальных ресурсов.

Эти дефекты не расцениваются как снижающие качество лечения, но их присутствие в статистически значимых величинах может быть одним из признаков системных нарушений в организации оказания медицинской помощи и подлежат анализу.

Если в проверяемом документе наиболее значимыми являются дефекты IV ранга, качество оказанной медицинской помощи оценивается как надлежащее.

15. В процессе целевой или плановой ЭКМП экспертом составляется экспертное заключение, которое оформляется по форме согласно приложению к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи, являющемуся приложением 5 к Порядку.

16. Оценка качества лечения по случаю в целом, при наличии дефектов разного ранга, основывается на дефекте с наиболее тяжелыми негативными следствиями.

17. Все разделы экспертного заключения подлежат заполнению. При этом в экспертном заключении экспертом должны быть отражены все выявленные им дефекты отдельных этапов процесса оказания медицинской помощи, с указанием кодов дефектов (п. 9 настоящей методики) и обоснованием их негативных следствии, определен ранг наиболее значимого дефекта, а также должен быть сформулирован вывод о качестве оказанной пациенту медицинской помощи.

18. При выявлении в процессе ЭКМП необоснованно увеличенной длительности лечения, в описании дефектов преемственности экспертом в экспертном заключении указываются даты необоснованного пребывания пациента в круглосуточном стационаре, стационаре дневного пребывания или посещений в амбулатории.

19. На основании экспертного заключения составляется акт по форме согласно приложениям 5, 6 к Порядку (выбор формы акта зависит от вида проводимой экспертизы).

20. Расчет неоплаты по итогам проведенной экспертизы качества медицинской помощи проводит специалист организации, назначившей проведение экспертизы.