Приложение 1. Заявка на подключение абонентского пункта сторонней организации к доверенной среде передачи конфиденциальной информации с использованием публичных каналов связи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1

к Регламенту

Разрешаю

Руководитель Ставропольского

краевого фонда обязательного

медицинского страхования

_________________________

"____"___________20__года

Заявка
на подключение абонентского пункта сторонней организации к доверенной среде передачи конфиденциальной информации с использованием публичных каналов связи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________________________________

                     (наименование организации)

Прошу рассмотреть вопрос о подключении абонентского пункта доступа (далее - АП) ______________________________________ к доверенной среде передачи конфиденциальной информации с использованием публичных каналов связи (далее - ДС) Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) в соответствии с Регламентом работы удостоверяющего центра СКФОМС (далее - Регламент), утвержденным приказом СКФОМС от 18 апреля 2011 N 113 для участия в осуществлении информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе при представлении сведений в электронной форме.

1. Сведения о заявителе:

Полное официальное наименование: ___________________________________

___________________________________________________________________

Сокращенное официальное наименование: ______________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ОГРН _______________________________ ИНН ___________________________

КПП ________________________ Коды ОКПО _____________________________

Контактная информация: ______________________________________________

____________________________________________________________________

2. Обоснование необходимости подключения: применение информационного взаимодействия при представлении сведений в СКФОМС в электронной форме.

3. Характеристика информационного взаимодействия и перечень объектов информационной системы, к которым организуется доступ:

АП ДС СКФОМС является автоматизированное рабочее место (наименование заявителя) подключаемое к ДС СКФОМС для электронного взаимодействия при представлении сведений в электронной форме по закрытому каналу связи.

АП не имеет подключений к сетям общего пользования, информационным сетям других организаций или иным сегментам локальной вычислительной сети (наименование заявителя).

На автоматизированном рабочем месте АП (наименование заявителя) установлено:

операционная система (например, Windows XP);

средство криптографической защиты информации (например, ViPNet Клиент версии 3.1);

сертифицированный ключевой носитель информации (например, ruToken, eToken Aladdin, Shipka)

средство защиты информации от несанкционированного доступа (например, Secret Net версии 5.0);

средство антивирусной защиты информации (например, Eset NOD 32 Platinum Pack 4.0).

4. Разграничение и контроль доступа работников осуществляется средствами защиты информации от несанкционированного доступа (например, Secret Net версии 5.0).

5. Объектом доступа является 636 сеть ViPNet.

6. Характеристика канала связи: телекоммуникационный канал доступа к информационной сети общего пользования "Интернет" со скоростью (например, 1 Mbit/sec).

7. Технические характеристики оборудования, обеспечивающего подключение: (например, xDSL, ETTH, Wi-Fi).

8. Мероприятия, обеспечивающие разграничение и контроль доступа работников организации в помещения АП: установлена охранно-пожарная сигнализация, окно помещения оборудовано решеткой, установлена прочная металлическая дверь с опечатывающим устройством или системой контроля управления доступом.

9. Сведения о работниках с правом работы на АП:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы
1
2

11. Сведения о работниках, осуществляющих информационно - техническое обеспечение эксплуатации программно - технических средств АП:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы с указанием отдела и должности
1
2

Приложение: ксерокопии документов, подтверждающих наличие необходимых средств вычислительной техники, программного обеспечения, средств защиты информации (накладные, лицензии, сертификаты), схема подключения информационной системы заявителя к ДС СКФОМС.

Руководитель заявителя ____________________________ (должность) М.П. "_____"_______________20___г.

___________________(расшифровка подписи)

Согласовано

Начальник управления информационно - аналитических технологий СКФОМС

А.А. Чипига

Начальник отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия СКФОМС

К.В. Гавриленко

Главный специалист отдела информационной безопасности СКФОМС

А.Н. Егоров