Приложение 1. Заявка на подключение абонентского пункта сторонней организации к доверенной среде передачи конфиденциальной информации с использованием публичных каналов связи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1

к Регламенту

Разрешаю

Руководитель Ставропольского

краевого фонда обязательного

медицинского страхования

_________________________

"____"___________20__года

Заявка
на подключение абонентского пункта сторонней организации к доверенной среде передачи конфиденциальной информации с использованием публичных каналов связи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________________________________

                     (наименование организации)

Прошу рассмотреть вопрос о подключении абонентского пункта доступа (далее - АП) ______________________________________ к доверенной среде передачи конфиденциальной информации с использованием публичных каналов связи (далее - ДС) Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) в соответствии с Регламентом работы удостоверяющего центра СКФОМС (далее - Регламент), утвержденным приказом СКФОМС от 18 апреля 2011 N 113 для участия в осуществлении информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе при представлении сведений в электронной форме.

1. Сведения о заявителе:

Полное официальное наименование: ___________________________________

___________________________________________________________________

Сокращенное официальное наименование: ______________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ОГРН _______________________________ ИНН ___________________________

КПП ________________________ Коды ОКПО _____________________________

Контактная информация: ______________________________________________

____________________________________________________________________

2. Обоснование необходимости подключения: применение информационного взаимодействия при представлении сведений в СКФОМС в электронной форме.

3. Характеристика информационного взаимодействия и перечень объектов информационной системы, к которым организуется доступ:

АП ДС СКФОМС является автоматизированное рабочее место (наименование заявителя) подключаемое к ДС СКФОМС для электронного взаимодействия при представлении сведений в электронной форме по закрытому каналу связи.

АП не имеет подключений к сетям общего пользования, информационным сетям других организаций или иным сегментам локальной вычислительной сети (наименование заявителя).

На автоматизированном рабочем месте АП (наименование заявителя) установлено:

операционная система (например, Windows XP);

средство криптографической защиты информации (например, ViPNet Клиент версии 3.1);

сертифицированный ключевой носитель информации (например, ruToken, eToken Aladdin, Shipka)

средство защиты информации от несанкционированного доступа (например, Secret Net версии 5.0);

средство антивирусной защиты информации (например, Eset NOD 32 Platinum Pack 4.0).

4. Разграничение и контроль доступа работников осуществляется средствами защиты информации от несанкционированного доступа (например, Secret Net версии 5.0).

5. Объектом доступа является 636 сеть ViPNet.

6. Характеристика канала связи: телекоммуникационный канал досту