Приложение 1. Предложения об использовании резерва финансирования предупредительных мероприятий

Приложение 1

к Правилам согласования

и реализации проектов,

осуществляемых за счет средств

резерва финансирования

предупредительных мероприятий

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Исполнительный директор СКФОМС

______________/ _____________/ ______________ /А.Ф. Лавриненко/

"___" ____________ 200_ года "___" ______________ 200_ года

Предложения
об использовании резерва финансирования предупредительных мероприятий

_______________________________________________________________________

(полное официальное наименование медицинской организации)

I. Информация о сформированном резерве финансирования предупредительных мероприятий

РФПМ на дату согласования _______________________________ рублей

из них:

из средств, поступивших от Фонда __________________________ рублей

из средств по результатам МЭЭ ____________________________ рублей

из средств по результатам ЭКМП ___________________________ рублей

из иных доходов _________________________________________ рублей

используемый источник

формирования средств ___________________________________

II. Информация о планируемом предупредительном мероприятии

N п/п	Наименование мероприятия	Количество	Цена, рублей	Сумма, рублей
1.
2.
3.
4.
5.
Итого

Главный врач _________________ ____________________________________

             (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"____" ____________________ 200_ года

Раздел I "Информация о сформированном резерве финансирования предупредительных мероприятий" Предложений об использовании РФПМ заполняется страховой медицинской организацией.